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Qu'est-ce que l'assurance accident?

L'assurance-accidents peut être émise de deux manières:

soit individuellement, soit dans le cadre d'une indemnité collective, lorsque l'employeur le rejoint pour le compte de ses employés; ou autrement comme un avantage inclus dans un autre produit – par exemple, dans l’espoir d’un voyage ou d’un compte bancaire.

La majeure partie des conditions de l’assurance-accidents individuelle verse des indemnités forfaitaires lorsque les conditions de l’accident sont remplies, ce qui signifie généralement le décès du consommateur, les conséquences de ses blessures, de son accident ou de tout événement imprévu.

Les termes de l'assurance stipulent généralement que le consommateur n'est pas couvert si le décès ou la blessure est causé au cours d'une "maladie ou d'un état ou naturellement". Pour être satisfaite, la réclamation du consommateur ne devrait pas être couverte par cette clause d’exclusion ni par une clause d’exclusion complète.

En règle générale, les conditions de l'assurance accidents sont couvertes en standard:

  • la mort
  • le dommage total est irréversible;
  • perte ou perte d'usage d'une partie du corps (comme un membre).
  • Certaines polices incluent également une invalidité partielle permanente, une invalidité totale temporaire et / ou une invalidité partielle temporaire.

Mais les conditions de l'assurance-accidents n'offrent qu'une protection contre le décès et les blessures corporelles – aucune maladie ou invalidité totale couverte par d'autres types d'assurance.

Au sujet de l'assurance accident:

Les niveaux de rémunération, les définitions des termes clés, les zones de couverture et les exceptions diffèrent d’une politique à l’autre. Cette remarque commence par les dispositions que nous rencontrons souvent, mais continuera de statuer sur une plainte en fonction des conditions de la politique en question et des faits au cas par cas. Lorsque nous examinerons le cas, nous examinerons si l'entreprise a pris en compte les besoins spécifiques de l'utilisateur.

Les particuliers se plaignent généralement que la société financière a refusé à tort de payer la créance lorsqu'elle a décidé que:

  • la mort ou des blessures ne sont pas le résultat d'un accident;
  • la mort ou des lésions corporelles ne sont pas causées uniquement et directement par l'accident – par exemple, elles y contribuent facilement;
  • une clause d'exclusion s'applique;
  • ou l'utilisateur n'a pas été suffisamment désactivé pour répondre aux exigences de couverture

L'utilisateur peut également économiser de l'argent:

la société financière a dû payer davantage pour régler la réclamation; ou mal vendu. | Y a-t-il eu un accident?

Même si l'assurance-accidents ne paie qu'après un accident, nous constatons parfois que le terme "accident" n'est pas utilisé dans la boîte de la police. Au lieu de cela, les aveux indiquent qu'un consommateur peut subir la mort ou des lésions corporelles en tant que "conséquence directe d'une cause occasionnelle, externe, violente et apparente" (ou d'autres termes similaires à cette fin).

que veut dire "accidentel"?

S'il n'y a pas de définition du terme "accidentellement" dans la police d'assurance, une définition de mot est généralement utilisée telle qu'elle se présente habituellement: événement imprévu ou inattendu et déplaisant. C’est la cause ou le résultat qui est inattendu, mais il faut au moins qu’il en soit au moins une.

Qu'est-ce qu'une "cause externe, violente et évidente"?

Nous examinerons les circonstances spécifiques de chaque situation pour décider si ce qui s'est passé est conforme aux exigences de la politique. Par exemple, un accident de la route est externe, violent et visible – alors que le coup est orageux et visible mais pas externe.

Cependant, nous examinerons attentivement les risques de décès ou de lésions corporelles dus à une cause déterminée. Par exemple, un accident vasculaire cérébral peut entraîner une collision automobile ou un accident de la route peut entraîner une crise cardiaque. Ou il arrive que les deux événements ne soient pas liés.

Lorsque l'utilisateur est mort, nous examinerons la sécurité dont nous disposons pour identifier la séquence la plus probable d'événements entraînant la mort. Il est possible de traiter des questions difficiles sur la cause du décès. Par exemple, si nous décidons qu'il est probable que l'utilisateur ait eu un accident vasculaire cérébral avant l'accident, nous devons déterminer s'il a été tué dans l'accident ou s'il est décédé d'une crise cardiaque de toute façon.

La mort ou les blessures corporelles sont-elles "accidentelles" dans le cas où cela s'est produit pendant l'opération?

Les entreprises refusent parfois de demander réparation en cas de décès ou de blessure corporelle au cours de l'opération, en déclarant:

la mort ou les blessures corporelles ne sont pas accidentelles; et / ou

l'accident n'est pas la seule et directe cause de décès ou de blessure corporelle.

Chaque intervention comporte un risque – nous essayons donc de trouver un moyen de gérer le bon sens. Nous examinerons si nous sommes convaincus que les risques ont été expliqués au consommateur et qu’ils n’ont pas eu de chance, que ce soit en cas d’imprévu, imprévu ou causé par négligence. avant, pendant ou après l'intervention provient-il de contributions?

La plupart des assurances accidents personnelles exigent que le décès ou les dommages matériels faisant l’objet de la réclamation résultent exclusivement et directement d’une cause accidentelle. En outre, ils indiquent généralement que l'utilisateur n'est pas couvert par la participation, ni que la mort ou des lésions corporelles sont provoquées par "une maladie, un état ou une autre condition ou naturelle".

Cela signifie que les entreprises rejettent les demandes pour plusieurs raisons:

  1. facteurs autres qu'un accident ayant entraîné la mort ou des lésions corporelles – par exemple, une maladie, un état ou un état dégénératif;
  2. en revanche, l’incident n’a pas causé la mort ni des blessures qui auraient été causées par un problème de santé déjà existant; ou
  3. L'utilisateur a déjà été désactivé et l'incident n'a fait qu'accroître le niveau d'invalidité.
  4. Les entreprises se réfèrent généralement à des rapports médicaux et à du carton, à un certificat de décès en or et / ou à un rapport d'enquête lorsqu'elles refusent des requêtes pour ces raisons.

et il y a d'autres facteurs en plus de l'incident?

Nous examinerons les circonstances de chaque cas afin de décider dans quelle mesure nous considérons que l'accident a contribué au décès ou aux lésions corporelles visés par la demande. Nous examinerons cela au cas où l'accident lui-même aurait causé la mort ou des lésions corporelles.

Il est probable que nous déciderons qu’il est judicieux pour une entreprise d’éviter la responsabilité d’une réclamation simplement parce qu’en plus de l’accident, il y avait une contribution. Mais nous ne pouvons pas répondre à une plainte si nous ne pensons pas que l'incident est un facteur contributif important.

Si nous pensons que cela est plus probable qu'improbable, l'incident a contribué à la mort ou à des lésions corporelles – même si c'est l'un des facteurs – nous pouvons dire à l'entreprise de payer une partie de la réclamation. Afin de déterminer la proportion que l'entreprise doit payer, nous examinerons dans quelle mesure l'incident a apporté de l'or ou de la mort au corps par rapport aux autres facteurs.

que se passera-t-il si l'incident entraîne l'impact d'un handicap existant ou l'aggrave?

Dans certains cas, cela peut être:

l'incident a accéléré l'impact d'une condition antérieure de l'utilisateur; et

le statut de don signifie qu'ils mourraient ou subiraient un préjudice à l'avenir – même si l'incident ne s'était pas produit.

Par exemple, il est probable que l’utilisateur souffrant d’arthrite deviendra invalide de manière permanente pendant un total de dix jours en raison de son état. Mais l'incident a eu des conséquences, de sorte que l'utilisateur est devenu immédiatement et complètement invalide.

Certaines politiques permettent des paiements proportionnés dans ces situations. Cependant, même à l'exception de la police, nous examinerons les circonstances propres à chaque situation afin de déterminer s'il est raisonnable pour nous que la société réponde partiellement à la demande.

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